1.      Participants

Amaru Priscilla, médecin anesthésiste

Nicolet Guillaume, gynécologue obstétricien

Quilis Joseph, cadre de santé infirmier, chef de mission

Ripoche Jérémie, chirurgien viscéral

2.      Objectif de la mission

Recruter et opérer des patients, en prenant en charge  toutes leurs dépenses (matériels dont les médicaments, geste opératoire, hospitalisation), en étroite collaboration (entraide, apprentissage) avec l’équipe locale.

3.      Contexte global

La situation médicale à Madagascar est précaire, du fait d’un manque de moyen structurel, d’un accès aux soins rendu difficile par une absence de culture médicale de la population (il n’y a pas de réflexe hôpital) et de l’extrême pauvreté de la population, celui-ci devant TOUT payer. Chaque soin ou prescription peut nous paraitre, à nous occidentaux, d’un coût dérisoire mais représente pour une partie de la population une dépense insurmontable.

 Avec ses 120 000 habitants, Diego Suarez est une ville malgache de taille moyenne. On y trouve deux cliniques, un hôpital militaire qui s’est vu retirer le droit d’opérer du fait d’une mortalité trop importante (…), un vieil hôpital (Hôpital Bé), qui héberge les services de médecine, et le nouvel hôpital (Manara Penitra), flambant neuf. Malheureusement, le surcoût de construction a entrainé une augmentation des tarifs à l’acte… qui le rend inaccessible à la population locale. Le seul site de chirurgie est donc déserté par la population locale, qui n’a pas pris l’habitude d’y  venir consulter.

4.      Activité

Nous avons réalisé 120 consultations environ, avec l’aide d’interprètes. Du fait d’un retard et défaut d’information de la population sur les objectifs médicaux et possibilités de la mission, nous avons du faire face à un afflux de patients sans pathologie requérant une chirurgie.

Une grande majorité de consultant venait pour des douleurs abdomino-pelviennes.

Au final, nous avons pris en charge chirurgicalement :

5.      Organisation

Les patientes étaient vues en consultation par les chirurgiens accompagnés d’un chirurgien local qui faisait office d’interprète, puis vues par l’anesthésiste accompagnée de l’anesthésiste local.

Peu de bilans on été prescrits car nous disposions d’un hémoccueÒ prêté par le laboratoire.

La transfusion sanguine est possible et gratuite avec du sang total. Il utilise un système d’entre-aide où pour chaque CGR prescrit, deux personnes de l’entourage du patient doivent donner leur sang au CTS.

Les patients étaient ensuite hospitalisés la veille ou le matin de l’intervention, jusqu’à leur sortie. A noter que l’hospitalisation était gratuite (grâce au système de soin malgache, pour les indigents, ceux qui n’ont aucune ressource), mais que nous devions fournir tous les traitements.

La notion de TOUT FOURNIR est ici intéressante à développer, car si antalgiques et pansements peuvent paraitre logiques, il nous fallait aussi prévoir tubulures, sparadrap, pansement pour déperfuser, compresses…. TOUT !

Il n’y a pas de stock dans les services, à cause des vols.

Et il nous fallu aussi prévoir les « pertes » ou « vols » des traitements que nous avions déjà distribué aux patients.

6.      Matériel

a.      Chirurgical

Nous avons amené 2 boites de chirurgie (voie haute et voie basse) empruntées au CHU de Saint Pierre de la Réunion, ainsi que tous nos consommables (gants, fils, compresses, sondes urinaires). Nous avions aussi pris quelques champs et casaques stériles que nous avons rapidement écoulés. Nous avons ensuite pu utiliser leur matériel re-stérilisable : ancien, troué, folklorique, mais… c’est comme ça !

Ils ont un bistouri électrique qui fonctionne, et des boites d’instruments vieux et moins performants (ciseaux qui coupent mal) mais utilisables. Il manque des valves vaginales pour la chirurgie vaginale. Et on ne parle bien sur que de chirurgie ouverte.

b.      Anesthésie

Nous avions amené un maximum de matériel (récupéré en déclassé dans les hôpitaux pour la plus part), afin d’effectuer en priorité, au vu du type de chirurgie, de l’anesthésie régionale (rachianesthésie) mais aussi de quoi réaliser des anesthésies générales. La pharmacie ne dispose pas, à l’heure actuelle dans leur central d’achat national, d’aiguilles de RA mais uniquement d’aiguilles pour ponction lombaire. Le taux de céphalées et de brèches post RA reste donc très élevé.

Elle est, par ailleurs, relativement bien dotée mais ne dispose pas entre autre de célocurineÒ, tracuriumÒ, contramalÒ, et des nouveaux agents anesthésiques volatiles comme le sévoraneÒ ou le desfluraneÒ.

La salle de bloc opératoire est équipée d’un respirateur que Joseph a pu remettre en fonction afin qu’il puisse disposer de l’aide inspiratoire et de la ventilation contrôlée. On note une réticence de l’équipe paramédicale à son utilisation malgré une formation sur place. Ils sont habitués à la ventilation spontanée sous Halothane.

Au total, nous n’avons eu à payer pour l’ensemble de la mission, les traitements prescrits en consultation externe et quelques rajouts sur notre matériel, soit environ 220 euros… (Hors frais propres des missionnaires)

Et nous avons laissé un sac de matériel chez Mireille Dama (voir liste et contact ci-joint).

7.      Impression générale, améliorations possibles

C’était une expérience extraordianaire et prométeuse !! Malgré des débuts difficiles inhérents à plusieurs problèmes :

     - le Lion’s club, partenaire historique de terre Rouge, s’était investi dans d’autres projets, d’autant plus que depuis le départ de la dernière mission il y a plusieurs années, le dialogue avait été rompu avec l’hôpital local; L’hôtel était négocié et réservé, un contact avait été pris avec Dr André, médecin de l’hôpital, mais il n’y avait  pas eu d’annonces radio ou télévisé

     - A l’hôpital, Dr André, notre seul contact médical sur place n’avait pas procédé à un recrutement des patients préalables. De plus, seul informé de notre venue, il n’a prévenu l’administration et les autres médecins que 3 jours avant notre arrivée, ce qui, on le comprend a posé de nombreux problèmes administratifs, organisationnels, et relationnels (attitude des gros cow-boys occidentaux qui débarquent avec leurs malles…).

Ce retard a été vite, rattrapé, après régularisation de notre situation auprès de l’administration, discussion avec les autres médecins qui se sont montrés, pour la plupart, très ouverts, curieux et arrangeant avec nous, et après que le bouche à oreille ait fonctionné ! Mais on a perdu beaucoup de temps de consultation efficace et 3 jours de blocs.

Afin d’améliorer le système, plusieurs propositions semblent primordiales pour les prochaines missions :

- Ecrire une convention claire terre rouge - hôpital qui doit préciser les modalités de prise en charge :

·        Facturation des consommables et médicaments qu’on prescrit ou achète

·        Pas de facturation de l’hébergement, consultation et gestes que nous missionnaires, réalisons

- Prévenir 2 mois à l’avance :

·        l’administration de l’hôpital en priorité, avec pièce jointe aux médecins

·        Lion’s club (Mireille Dama)

- Décrire les objectifs de la mission, avec les différents missionnaires et leur fonction.

8.  Conclusion

Passés les 2 premiers jours, je dirai que la mission a été un succès, tant d’un point de vue médical sur le nombre de patients et l’absence de complications précoces, que sur la coopération franco-malgache. Et je ne parle pas de l’ambiance dans l’équipe !!